Intervista al Prof. Arrigo Barabino

Dr Arrigo Barabino Responsabile UOC Gastroenterologia Pediatrica Istituto G Gaslini, Genova.

ENTEROSCOPIO

1 – Quali sono gli elementi distintivi che rendono questo macchinario così innovativo rispetto ai precedenti? E’ uno strumento innovativo in quanto, mediante la tecnologia di cui è fornito, è l’unico video-endoscopio in grado di esplorare tutto l’intestino tenue; i gastroscopi e i colonscopi standard, infatti, permettono la visione esclusiva di esofago stomaco, duodeno, di tutto il colon e della parte terminale dell’intestino tenue (ultima ansa). 2 – Quale sarebbe il valore aggiunto di questo macchinario per lo staff medico? Per un centro di endoscopia digestiva pediatrica, nell’ambito di un ospedale di terzo livello, il valore aggiunto di tale strumento consiste nel completare il potenziale diagnostico della patologia intestinale, altrimenti non diagnosticabile, potendo persino eseguire manovre terapeutiche tramite l’endoscopio stesso evitando così un intervento chirurgico. 3 – Quali sarebbero i vantaggi per i bambini? Anche se le indicazioni per l’uso di tale strumento sono ad appannaggio di patologie piuttosto rare, la sua acquisizione sarebbe molto importante per evitare l’invio dei bambini eligibili in altri centri di endoscopia pediatrica, al momento attuale l’enteroscopio è disponibile solo in Emilia-Romagna e in Lazio, limitando quindi il disagio per il bambino e la famiglia.

MANOMETRO

1 – Quali sono gli elementi distintivi che rendono questo macchinario così innovativo rispetto ai precedenti? Benchè la manometria intestinale, ovvero la misurazione delle pressioni a vari livelli dell’intestino (esofago, stomaco, duodeno, retto-ano), sia una metodologia da tempo usata per la diagnosi di disturbi della motilità del digerente, tale macchinario è innovativo per l’alta tecnologia di cui è dotato, potendo fornire letture ad alta risoluzione un tempo impensabili, ovvero di una precisione tale da facilitare non poco la diagnosi. 2 – Quale sarebbe il valore aggiunto di questo macchinario per lo staff medico? Il nostro centro segue da tempo molti bambini con insufficienza intestinale cronica da gravi difetti della motilità intestinale, con associato malassorbimento che li rende dipendenti dalla nutrizione parenterale domiciliare (ovvero tutti i nutrienti sono giornalmente infusi in una vena profonda, “saltando” l’intestino); tali patologie, documentabili anche con metodiche radiologiche ed istologiche, avrebbero il loro gold standard diagnostico nella manometria antro duodenale in grado di fornire informazioni sulla diagnosi ma anche sul tipo della dismotilità e sulla prognosi di malattia. 3 – Quali sarebbero i vantaggi per i bambini? Le ricadute assistenziali sarebbero enormi per la completezza diagnostica, la possibilità di predire l’evoluzione della forma e di indicare con sicurezza interventi chirurgici appropriati.

CONSIDERAZIONI GENERALI

La diagnosi di MICI in Pediatria può non essere semplice e facilmente schematizzabile, costituendo a volte una vera sfida per il pediatra gastroenterologo. La correlazione tra le varie indagini non è sempre lineare e ciascun esame può risultare non contributivo. Anche l’istologia delle biopsie intestinali (considerata a tutt’oggi il gold standard diagnostico) non è significativa se la malattia (MC) è localizzata in sedi non raggiungibili per via endoscopica. Per tale motivo si ritiene che non esista un singolo esame in grado di escludere con certezza le MICI anche se ciascuno ha il proprio valore in rapporto al paziente, alla diversa situazione clinica ed anche alla disponibilità ed affidabilità locali. L’iter diagnostico varia in relazione ai sintomi d’esordio e la diagnosi finale può derivare dall’insieme delle informazioni fornite dalle singole indagini in presenza di una clinica che ne costituisce spesso l’elemento preponderante. L’età media d’insorgenza della CU (10 anni) è più bassa di quella della MC(12 anni) ma le MICI, anche se raramente, possono esordire nei primi anni di vita. La sintomatologia d’esordio può essere subdola o acutissima e spesso è caratterizzata da problematiche esclusivamente extraintestinali. Il processo infiammatorio cronico può condizionare la crescita staturo-ponderale e lo sviluppo puberale. Il decorso è caratterizzato dall’alternanza di periodi di recrudescenza e di inattività. Vari sono i livelli di remissione potendosi ottenere la regressione della sintomatologia (remissione clinica), la normalizzazione dei parametri bioumorali (remissione laboratoristica) e la guarigione delle lesioni intestinali macroscopiche (remissione endoscopica) e microscopiche (remissione istologica). E’ da sottolineare che non sempre vi è una stretta correlazione tra i vari livelli di remissione.

QUANDO SOSPETTARE UNA MICI?

Una MICI deve essere sospettata in presenza di:
1.Sintomi intestinali; 2.Sintomi o malattie extraintestinali; 3.Malattia perineale.
Tali manifestazioni possono essere presenti all’esordio singolarmente o in varie combinazioni tra loro; è quindi possibile che la presentazione clinica delle MICI avvenga esclusivamente con sintomi extraintestinali.

1. Sintomi intestinali

Dipendono dalla localizzazione predominante della malattia e dalla sua estensione. Possono essere così schematizzati:

1a. Colon (ad appannaggio di CU, CI e localizzazione colica di MC)

diarrea muco-ematica o mucosa, associata a dolore addominale perievacuativo ai quadranti addominali bassi e tenesmo; l’esordio può essere subdolo e di lieve gravità (generalmente con < di 5 evacuazioni giornaliere) o acutissimo e molto grave (con più di 5 evacuazioni grossolanamente ematiche al dì) tanto da identificare un attacco acuto severo;
enterorragia, ovvero emissione di sangue rosso vivo non associato a feci;
ematochezia, ovvero emissione di sangue rosso vivo associato a feci di normale consistenza.

1b. Intestino tenue (ad esclusivo appannaggio della MC)

quadro di malassorbimento: diarrea cronica associata a calo ponderale con frequente presenza di dolore addominale post-prandiale localizzato al fianco o fossa iliaca destra;
quadro subocclusivo: vomito alimentare-biliare, con dolori addominali ricorrenti invalidanti spesso associati a massa addominale palpabile.

1c. Stomaco -duodeno (ad esclusivo appannaggio di rara localizzazione della MC)

dispepsia gastrica: dolore epigastrico associato al pasto, nausea, vomito, iporessia.

2. Sintomi o malattie extraintestinali

Possono accompagnarsi a sintomi intestinali o precederli di mesi o anni, costituendo l’esclusiva presentazione clinica della malattia

2a. Sistemici: anoressia, astenia, calo ponderale, febbre, ippocratismo digitale.

2b. Auxologici: ritardo di crescita staturo-ponderale, ritardo puberale.

2c. Oculistici: episclerite uveite.

2d. Cutaneo-mucosi: aftosi orale ricorrente, eritema nodoso, pioderma gangrenoso

2e. Reumatologici: artropatia (solo dolore), artrite (segni infiammatori grandi e piccole articolazioni), sacroileite, spondilite anchilosante

2g. Epatologici: ipertransaminasemia orfana, cirrosi, colangite sclerosante (frequentemente associata alla CU).

3. Malattia perineale

Ad appannaggio quasi esclusivo della MC consiste in ragadi non dolorose, profonde ulcerazioni perianali, fistole, ascessi, tags o maresche (escrescenze carnose).

INDAGINI DI 1° LIVELLO

Posto il sospetto clinico è necessario eseguire indagini di primo livello di tipo laboratoristico ed ecografico

1. Laboratorio

Le indagini laboratoristiche possono:

suggerire la presenza e la gravità dell’infiammazione;
rafforzare le indicazioni per l’esecuzione di indagini invasive (endoscopia);
essere utili per la diagnosi differenziale;
essere negative e non contributive per la diagnosi.

1 a. Indagini genericamente suggestive per MICI

1.Anemia

da sanguinamento intestinale acuto (MCV normale);
da sanguinamento cronico (MCV basso);
da carenza di vitamina B12 (MCV alto) per scarso assorbimento del complesso fattore intrinseco-vitamina B12 consequenziale alla riduzione dei recettori specifici in caso di MC dell’ultima ansa ileale da infiammazione cronica (MCV basso).

2.Piastrinosi

da infiammazione cronica o carenza marziale.

3.Aumento indici infiammatori

VES, PCR, fibrinogeno, a1glicoproteina acida. Tanto più elevati quanto maggiore è la gravità dell’infiammazione e generalmente più alterati nella MC rispetto alla CU.

4.Riduzione dell’albuminemia: generalmente più marcata nella MC rispetto alla CU

1 b. Indagini specificamente suggestive per MICI

p-ANCA: anticorpi anti-citoplasma (pattern perinucleare) dei granulociti neutrofili. Si associano nel 60-70% dei casi a CU e non correlano con l’attività di malattia.
ASCA: anticorpi anti saccaromices cervisiae. Si associano nel 50-60% dei casi a MC e correlano con l’attività di malattia.

1 c. Esami fecali

1.Indagini microbiologiche: identificano patogeni che possono mimare una MICI: shigella, salmonella, yersinia, campylobacter, clostridium, ameba

2. Sangue occulto fecale

: da eseguirsi in caso di assenza di sangue macroscopicamente evidente

3.indagini indirette di infiammazione intestinale

a1antitripsina fecale: indica proteinodispersione intestinale
calprotectina: indica infiltrazione neutrofila della mucosa intestinale

2. Ecografia

E’ metodica non invasiva, ripetibile, di facile esecuzione che correla con altre indagini radiologiche od invasive; è tuttavia importante sottolineare che la sua attendibilità dipende da un operatore esperto e dedicato e che è generalmente poco informativa nella CU. L’ecografia mira ad evidenziare segni di infiammazione delle anse intestinali rivelabile come:

ispessimento parietale; deve essere misurato tra l’interfaccia iperecoica del lume e la sierosa mediante scansione perpendicolare o lungo l’asse maggiore del segmento intestinale esaminato che è talora rigido, incomprimibile e con peristalsi ridotta o assente. Lo spessore normale dell’intestino tenue è < a 2.5 mm mentre quello del colon è < a 2mm.
iperemia parietale; il grado di iperemia rilevabile al color-doppler è direttamente correlabile con il grado di attività della malattia.

INDAGINI DI 2° LIVELLO

In caso di positività delle indagini di 1° livello o di una loro negatività con una clinica fortemente suggestiva per MICI è necessario riferire il bambino ad un Centro di Gastroenterologia Pediatrica per l’espletamento delle indagini di 2° livello consistenti fondamentalmente nell’esecuzione della colonscopia con biopsie.

1. Endoscopia

Al bambino con sospetta MICI è indispensabile eseguire una pancolonscopia con ileoscopia retrograda che può essere praticata solo da un endoscopista esperto ed in sedazione profonda. La possibilità tecnica di intubare l’ileo varia a seconda della manualità dell’esaminatore e può raggiungere percentuali vicine al 100%. La metodica permette di esplorare l’intero colon e, attraverso il passaggio dello strumento nella valvola ileocecale, fino a 20-30 cm dell’ileo terminale. Nella CU viene correttamente determinata l’estensione di malattia ed escluso l’interessamento dell’ileo terminale; nella MC, vista la regionalità, sono evidenziati i tratti interessati. Va da sé che nel caso di MC isolata dell’ileo terminale l’impossibilità di raggiungerne l’ultima ansa non permette di porre la diagnosi.

La CU è caratterizzata da un’infiammazione continua che dal retto si propaga uniformemente verso porzioni più prossimali del viscere. In relazione all’estensione di malattia vengono quindi identificati quadri endoscopici diversi che vanno dalla procto-sigmoidite, alla colite sinistra fino alla pancolite. La gravità dell’infiammazione, che ricalca lo stato di progressione della malattia, è definita dal seguente score endoscopico:

1.perdita o distorsione del pattern vascolare, iperemia-eritema, edema
2.aspetto granulare, fragilità, microulcerazioni superficiali o microafte con fibrina
3. macroulcerazioni superficiali con fibrina o muco-pus adesi
4. pseudopolipi, ponti mucosi, lume tubulare privo di austrature

Nella MC, poiché l’infiammazione è discontinua, ad aree coinvolte dal processo si intervallano zone di mucosa sana (skip areas). Lo score endoscopico di gravità, che come per la CU e correlabile allo stato di progressione della malattia, è così riassumibile:

1. eritema, edema
2. afte
3. fissure mucose, ulcere serpiginose confluenti, aspetto ad acciottolato (figura 2)
4. pseudopolipi, deformità, stenosi

2. Istologia

L’esame istologico delle biopsie a strappo della mucosa intestinale infiammata, effettuate durante l’endoscopia, può fornire elementi importanti per la diagnosi definitiva.

Le alterazioni istologiche indicative di CU sono:

anomalie architetturali per diminuzione del numero delle cripte o distorsione-ramificazione delle stesse;
infiltrato infiammatorio continuo della lamina propria, sia cronico (linfociti, monociti, plasmacellule) sia acuto (granulociti neutrofili ed eosinofili);
aggressione da parte di neutrofili dell’epitelio di superficie o delle cripte con aspetti di criptite o di ascessi criptici;
deplezione delle cellule a muco e superficie di aspetto villoso.

Le alterazioni istologiche indicative di MC sono:

infiltrato infiammatorio discontinuo della lamina propria, che può approfondirsi nella muscularis mucosae, per lo più cronico (linfociti, monociti, plasmacellule) e tendente all’organizzazione nodulare;
distorsione criptica discontinua;
criptite focale;
preservazione mucipara, fibrosi;
granulomi isto-epiteliodei non caseosi (elementi patognomonici ma riscontrabili solo nel 25% delle biopsie mucosali).

3. Altre indagini

Se la colonscopia con ileoscopia retrograda e l’istologia sono diagnostiche per CU non sono generalmente necessarie altre indagini, se invece esse sono indicative di MC è indispensabile eseguirne la stadiazione mediante gastroscopia, per evidenziare eventuali localizzazioni alte, e studio per immagini del tenue per verificare l’interessamento del piccolo intestino. La visualizzazione del tenue tende a correlare i rilievi radiologici al substrato anatomo-patologico permettendo una graduazione evolutiva delle lesioni: ulcere aftoidi; ulcere profonde, serpiginose e confluenti fino al tipico aspetto ad acciottolato; ispessimento del meso e della parete intestinale; masse infiammatorie; tratti stenotici con dilatazioni a monte. Può essere praticata con metodi radiologici tradizionali o con TC o RM addominale.

3 a. La radiologia tradizionale

La radiologia tradizionale comprende:

il “tenue seriato”, che studia le lesioni intestinali più grossolane seguendo il fisiologico transito di un pasto baritato;
il “clisma del tenue”, che fornisce immagini di migliore qualità identificando, per trasparenza, i reperti patologici fini anche di anse sovrapposte. L’esame, piuttosto invasivo e di complessa esecuzione in quanto prevede il posizionamento di sondino naso-duodenale, è praticabile solo in bambini grandetti e collaboranti. Piccole quantità di bario introdotte direttamente nel duodeno vengono spalmate sulle pareti intestinali dalla successiva infusione ad alto flusso di elevate quantità di metilcellulosa, un liquido radiotrasparente che provoca la distensione delle anse e permette una rapida visualizzazione di tutta la matassa intestinale.

3 b. Clisma-TC o idro-RM

Il moderno imaging del tenue prevede l’uso della TC o della RM. In entrambi i casi deve essere ottenuta una buona distensione delle anse mediante l’assunzione per os di liquido radiotrasparente (polietilenglicole) a cui si viene associata l’infusione endovenosa di mezzo di contrasto. Tali indagini, che permettono la ricostruzione delle immagini anche su piani sagittali o coronali, sono praticabili solo in Centri ad alta specializzazione e consentono sia lo studio delle lesioni di base della malattia (ispessimento, iperemia, stenosi) sia delle complicanze (ascessi, fistole).

3 c. La scintigrafia con globuli bianchi marcati

E’ metodica che raramente entra nello studio di stadiazione della MC essendo di ausilio solo nelle presentazioni extra-intestinali in quanto la sua positività pone una forte indicazione alla colonscopia. L’indagine permette di evidenziare i globuli bianchi marcati nella loro migrazione nei tratti intestinali infiammati.

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