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Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (M.I.C.I.)

CHE COSA SONO

Le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI) note internazionalmente come Inflammatory Bowel Disease (IBD) comprendono la colite ulcerosa, il morbo di Crohn e le cosiddette “coliti indeterminate”.

CHI POSSONO COLPIRE

Le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali hanno una prevalenza tra 1 e 1,5 casi ogni 1000 persone, mentre l’incidenza è di 7-10 nuovi casi/100,000 persone. Possono esordire a qualsiasi età, più frequentemente nei pazienti tra i 15 e i 30 anni e in quelli tra i 50 e i 70 anni e sono più frequenti nei paesi del nord Europa. Negli ultimi anni si è assistito a un notevole aumento dell’incidenza delle Malattie Infammatorie Croniche Intestinali anche nell’Europa mediterranea, probabilmente a causa del cambiamento delle abitudini alimentari. Anche i casi di IBD con esordio in età pediatrica sono in graduale aumento. Il 25% dei nuovi malati ha meno di 20 anni, anche se sono riscontrati casi con esordio precoce, addirittura nei primi anni di vita.

MORBO DI CROHN

Che cos’è la Malattia di Crohn (Morbo di Crohn)?

E’ un’infiammazione cronica che può colpire teoricamente tutto il canale alimentare, dalla bocca all’ano, ma che si localizza prevalentemente nell’ultima parte dell’intestino tenue chiamato ileo (ileite) e/o nel colon destro/cieco (ileocolite) oppure solo il colon in una sua qualsiasi parte (colite). I tratti intestinali colpiti si presentano infiammati, ulcerati (con perdita di tessuto) con lesioni che interessano a tutto spessore la parete intestinale. La MC può anche colpire la zona perianale, con fistole e ascessi in corrispondenza dell’ano. Le fistole sono dei tramiti che possono mettere in comunicazione la parte bassa dell’intestino (ano, talora retto) con la superficie cutanea o terminare a fondo cieco. L’ascesso è invece una massa contenente una raccolta di materiale infiammatorio con produzione di pus, simile a qualsiasi altro ascesso, come ad esempio i denti.

Quante sono in Italia le persone affette da MC?

Allo stato attuale non esiste un Registro Nazionale, e i dati non sono molto attendibili. Sulla base di una ricerca svolta proprio da AMICI si calcola che in Italia ci siano almeno 100.000 persone affette da malattie infiammatorie intestinali di cui probabilmente 30-40% affetti da MC. Tale malattia si presenta prevalentemente in età giovanile (20 – 30 anni) piu’ raramente nella terza età (65 anni), ma non sono rari casi anche nei bambini e negli adolescenti. La MC pare essere più frequente nei Paesi Occidentali ed è rara se non assente nei Paesi in via di sviluppo. Mentre l’incidenza (numero di nuovi casi descritti ogni anno per numero di abitanti) della colite ulcerosa pare stabile, quella della MC sembra in continuo aumento nei paesi ad alto sviluppo. Tale aumento appare reale anche se, in parte, può essere dovuto ad una maggiore accuratezza nel formulare la diagnosi da attribuire alla maggior conoscenza della malattia e a piu’ evolute tecniche.

Quali sono i sintomi della MC?

Anche se ci possono essere delle variazioni da caso a caso, nella MC sono predominanti i dolori addominali (talvolta, se acuti, possono simulare un attacco d’appendicite) associati a diarrea e talora a febbre. Il dolore addominale si localizza prevalentemente in basso a destra (sede del cieco e dell’ultima ansa ileale, le zone più frequentemente

colpite). Possono comparire, meno frequentemente, sangue visibile nelle feci, dolori alle articolazioni, diminuzione dell’appetito con conseguente dimagrimento.Altri segni precoci della malattia possono essere le fistole e ascessi perianali che si possono manifestare con un orifizio cutaneo, arrossato, dolente che perde del liquido (fistola) o, rispettivamente, con una piccola massa locale pure arrossata, estremamente dolente e tesa, e febbre (ascesso).

Quali esami eseguire per una diagnosi certa di MC?

La malattia va sospettata quando vi siano i sintomi e segni sopra descritti. Peraltro i sintomi, essendo talora poco specifici (comuni, per es. alla sindrome del colon irritabile, alla celiachia o ad altre malattie), è necessario eseguire degli esami diagnostici.Non esiste un singolo test per identificare la MC con sicurezza, anche se rivestono un ruolo fondamentale soprattutto l’endoscopia con biopsie e la radiologia. La prima è diagnostica quando la sede interessata è raggiungibile durante una ileo-colonscopia (in genere parte destra del colon/cieco e ultima ansa ileale), mentre la seconda diventa fondamentale quando la sede sospetta non è raggiungibile endoscopicamente (es. ansa più a monte) e per stadiare la malattia (ossia per valutare la malattia intestinale globalmente, sia come estensione sia come gravità). Tradizionalmente l’esame eseguito nella MC è lo studio seriato del tenue (mezzo di contrasto somministrato per bocca prima di eseguire dei radiogrammi). Il tenue puo’ essere visualizzato con più accuratezza somministrando il mezzo di contrasto attraverso un sondino naso gastrico Più di recente, la Risonanza Magnetica intestinale e l’enterotac sono teoricamente più accurati in quanto sono in grado di dare informazioni anche sui tessuti circostanti l’intestino. Al momento tali metodiche, non eseguite in tutti i Centri, attendono una maggior validazione della loro utilita’ nella pratica clinica. Pure utile, (ma altamente dipendente dall’esperienza specifica dell’operatore), è l’ecografia addominale. Un ruolo al momento limitato riveste, invece, l’endoscopia con capsula. Nella diagnosi, gli esami del sangue hanno un ruolo poco specifico in quanto possono solo indicare, in generale, uno stato infiammatorio (aumento della VES e della PCR, aumento dei globuli bianchi) o una patologia immune (Ac anti ASCA e anti ANCA). Sono utili se considerati insieme agli altri esami e per monitorare la malattia. Vi sono, infine, degli altri esami non invasivi (es. delle feci, la calprotectina fecale), che possono pure suggerire un’infiammazione dell’intestino, e consigliare quindi l’esecuzione di esami più approfonditi.

Quali sono le cause della MC?

Tuttora le cause sono ignote e ciò limita la terapia medica al solo uso di farmaci che controllano l’infiammazione. Le scoperte più recenti indicano un’attivazione sproporzionata come entità e protratta nel tempo del sistema immunitario. Ciò avverrebbe da parte di un comune stimolo antigenico (batteri-alimenti), o interno, (es. batteri intestinali), al nostro organismo. Il paziente con MC perde la sua tolleranza intestinale ai batteri intestinali determinando un continuo stimolo del suo sistema di difesa con conseguente. E’ possibile tuttavia che a determinare l’infiammazione non siano i comuni batteri intestinali ma batteri con caratteristiche patogeniche come ad esempio il Mycobacterium Avium Paratuberculosis. Stando alle attuali conoscenze, si può dire che non è una malattia contagiosa, non è causata dagli alimenti e non è psicosomatica (cioè non è provocata da fattori psicologici individuali).

Perché la MC è definita malattia cronica?

Per malattia acuta s’intende quella che si manifesta con un decorso breve e che in genere evolve con la guarigione, come per esempio l’influenza. Una malattia cronica come la MC, invece, non guarisce definitivamente, e presenta un decorso caratterizzato da periodi di benessere alternati ad altri in cui i sintomi sono presenti. Sfortunatamente, sino ad oggi, non abbiamo nessuno strumento che possa predire con certezza una probabile ricaduta, cioè una riacutizzazione della malattia dopo trattamento medico o intervento chirurgico.

Quali sono le complicanze della MC?

Le complicanze di una malattia possono essere definite come degli eventi che ne rendono più complesso e grave l’andamento clinico. Nella MC possiamo avere delle complicanze intestinali e delle complicanze extraintestinali che riguardano circa il 10-15% dei pazienti.

Quali sono le complicanze intestinali della MC?

Gli episodi d’ostruzione intestinale rappresentano la complicanza locale più comune. Tali episodi sono dovuti al fatto che il processo infiammatorio, nel tempo, può dare vita a restringimenti di alcuni tratti dell’intestino, con conseguente riduzione del lume dello stesso. Tali restringimenti di tipo fibrotico, sono poco distensibili, e possono causare crampi, meteorismo, distensione addominale sino ad arrivare, a volte, a un’ostruzione parziale (subocclusione), o anche a un’ostruzione completa, (occlusione), del transito intestinale con stipsi importante. In quest’ultimo caso, i sintomi suddetti possono essere associati a nausea e vomito. L’ostruzione si può verificare più facilmente in presenza di cibo non digerito, come ammassi di fibre, che impediscono il passaggio di altro materiale. Questa è una delle ragioni per cui le persone con MC che presentano zone stenotiche dovrebbero evitare cibi con fibre grossolane, difficili da digerire. Questi restringimenti possono essere un’indicazione all’intervento chirurgico se danno episodi ricorrenti di tipo occlusivo o sub-occlusivo. C’è, peraltro, da notare che un restringimento del lume intestinale può anche essere dovuto all’infiammazione (cioè alla presenza di liquido e cellule nella parete intestinale). In questo caso la stenosi (che si chiama infiammatoria e non fibrotica come la precedente), può essere reversibile con la terapia medica. Infine, c’è da tenere presente che un’occlusione intestinale può dipendere – oltre che dai vari tipi di stenosi descritte – anche da angolazioni o aderenze (che modificano il normale transito intestinale) – a seguito di intervento chirurgico. La diagnosi differenziale tra tutte queste diverse cause di occlusione è spesso difficile. Le perforazioni sono un’altra complicanza (e possibile causa successiva di fistole o ascessi all’interno dell’addome), nei casi di malattia molto attiva. Infatti, fistole e ascessi si possono presentare in sede perianale come manifestazione primaria di malattia, ma possono anche complicare una malattia intestinale, localizzandosi appunto nella cavità addominale. I sintomi di un ascesso o di una fistola dipendono dalla loro localizzazione. Un ascesso di solito produce febbre, dolore addominale e distensione localizzata: può essere necessario un intervento chirurgico d’incisione e drenaggio ed una terapia antibiotica. La cura di una fistola può richiedere la vera e propria rimozione della parete d’intestino, gravemente infiammata, dalla quale trae origine. In alcuni casi, però, le fistole possono guarire combinando insieme la terapia medica con il riposo dell’intestino (sospensione dell’alimentazione orale).

Quali sono le complicanze extraintestinali della MC?

Molte complicanze extraintestinali della MC sono simili a quelle della colite ulcerosa. Alcune sono correlate all’attività della malattia, ed altre sembrano seguire un decorso relativamente indipendente. Complicanze correlate all’attività della malattia possono interessare la cute e le grosse articolazioni. Complicanze non correlate includono la spondilite anchilosante e la sacroileite (che si manifestano con rigidità della colonna e dolore lombare), oltre ad alcune malattie del fegato e vie biliari (non molto frequenti) e alcune lesioni oculari. E’ da tenere presente che nella MC sono più frequenti che nella popolazione generale i calcoli del fegato e del rene, l’osteoporosi e vi è, inoltre, una tendenza trombofilica (ossia ad avere eventi trombotici).

Qual è la terapia medica della MC?

Nella fase di acuzie (dolore addominale e diarrea importante), specie alla prima presentazione, si fa spesso uso di cortisone a dosi piuttosto elevate e per periodi di diverse settimane. Questo nel caso che non vi sia un’immediata indicazione all’intervento chirurgico. Successivamente, per mantenimento della remissione, (se la malattia ha risposto), si elimina il cortisone e si può fare uso di mesalazina. Tale farmaco, però, comunemente impiegato ed efficace nella colite ulcerosa, è molto meno utile nella MC. Viene dato nelle forme più lievi di malattia. Nelle forme lievi-moderate può essere utilizzato un cortisonico topico (cioè ad azione locale, con scarso assorbimento sistemico) quale la budesonide o il beclometasone dipropionato. In diverse fasi della malattia, specialmente nel caso di colite, antibiotici quali il metronidazolo, la ciprofloxacina e la rifaximina possono essere particolarmente utili. Qualora gli attacchi si ripetano e vi sia la necessità di fare uso molto spesso di cortisone (oppure vi sia una mancata risposta al cortisone) si possono usare, come terapia di fondo, gli immunosoppressori ossia l’azatioprina o la 6- mercaptopurina o il metotrexate. Sono farmaci, questi, che andrebbero somministrati per lunghi periodi. Possono a volte provocare intolleranza (nausea, malessere) e richiedono controlli di laboratorio frequenti. Peraltro, il cortisone non deve essere dato su base continua perché potenzialmente responsabile di importanti effetti collaterali a lungo termine (ipertensione arteriosa, diabete, osteoporosi ecc.). Lo schema terapeutico di cui sopra è relativo all’era precedente l’utilizzo dei farmaci biologici che, (vedi sotto), rappresentano un’importante evoluzione della terapia della MC. Una delle piu’ importanti prescrizioni e’ la cessazione del fumo. E’ consigliabile evitare l’assunzione di farmaci anti-infiammatori, specie se prolungata e l’uso di antibiotici a meno di situazioni molto gravi. Il paracetamolo puo’ essere assunto, in caso di febbre e dolori, senza che influisca negativamente sulla MC.

Ci sono novità nelle possibilità terapeutiche?

Già da diversi anni in Italia è disponibile un anticorpo monoclonale (Infliximab). L’anticorpo e’ diretto contro la citochina TNFα, una delle cause del processo infiammatorio. Dunque l’Infliximab, benché sui generis, è, in effetti, un farmaco antinfiammatorio. Fa parte di una famiglia di farmaci chiamata “biologici” per indicare che il razionale, per il loro sviluppo e uso, è basato su una profonda conoscenza della biologia della malattia. L’uso di questo farmaco è attualmente approvato in Italia per:

  • MC in fase attiva, di grado grave in pazienti che non hanno risposto o sono intolleranti o hanno controindicazioni alla terapia con cortisone o immunosoppressori quali l’azatioprina/6-mercaptopurina;
  • MC fistolizzante in fase attiva, che pure non ha risposto a un adeguato ciclo di terapia convenzionale (incluso, in questo caso, anche antibiotici e drenaggio.);
  • Rettocolite ulcerosa in fase attiva, di grado moderato o severo con le stesse limitazioni del MC.

Benché questo farmaco si debba utilizzare con una certa prudenza e siano necessari degli stretti controlli presso un centro di riferimento, la tendenza attuale è di utilizzarlo in pazienti con malattia molto aggressiva, nelle fasi più precoci di malattia rispetto a quanto è stato fatto sinora. Questo perché, almeno in teoria, la malattia risponderà in modo tanto più completo quanto più sono assenti complicanze irreversibili quali le stenosi fibrotiche. Di recente è stato approvato dall’EMA, (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products), ed è in fase di approvazione da parte dell’AIFA (l’Agenzia Italiana del Farmaco), un nuovo anticorpo monoclonale anti-TNFα, chiamato Adalimumab, per il trattamento della MC in fase attiva di grado grave in pazienti che non hanno risposto o sono intolleranti o hanno controindicazioni alla terapia con corticosteroidi e/o immunosoppressori. E’ auto-somministrabile da parte del paziente per via sottocutanea attraverso una penna/siringa pre-riempita pronta per l’uso. L’Adalimumab e’ un anti-TNF (come l’Infliximab) totalmente umano. La sua minore immunogenicita’ dovrebbe ridurre le reazioni avverse di tipo allergico e la formazione di anticorpi. Oltre all’Infliximab e all’Adalimumab, sono in fase di sperimentazione numerosi altri farmaci biologici diretti sia contro il TNFα, che contro altre citochine (oppure sono di per sé delle citochine di tipo antiinfiammatorio). Quello che sarà disponibile a breve è il Certolizumab, anch’esso anti-TNFα. Esistono, infine, studi preliminari con risultati incerti sull’uso del trapianto di cellule staminali per i casi più gravi e resistenti. Non si prevede una loro diffusione in tempi molto brevi, ma sono già utilizzati a scopo di ricerca in alcuni centri. Da evitare terapie omeopatiche o a base di erbe senza alcun fondamento scientifico. Possono essere addirittura dannose se ritardano l’inizio di terapie adeguate.

Come capire se la MC è sotto buon controllo terapeutico?

In generale i sintomi (dolore, diarrea, peso corporeo, appetito) sono buoni indicatori dello stato di controllo della malattia. Molto importanti anche gli esami del sangue quali emocromo, VES, PCR. In certi casi puo’ essere utile anche la calprotectina fecale. Gli esami di imaging (endoscopia, ecografia, radiologia) sono meno utili per il follow-up di quanto lo siano per la diagnosi. Possono essere indicati in particolari situazioni (es. discrepanza tra quadro clinico ed esami del sangue, controllo dell’evoluzione di una stenosi o di altre complicanze).

Devo adottare una particolare dieta alimentare?

Nella maggior parte dei pazienti non vi sono particolari accorgimenti da prendere riguardo l’alimentazione. Da ricordare però alcune situazioni specifiche: a) In caso di esteso interessamento dell’intestino o estesa resezione chirurgica (dai 60 cm e più) può essere necessario un supplemento di minerali (come calcio, ferro e magnesio) e di vitamine (come l’acido folico, le vitamine B12, C e D.) Questi nutrienti, però, devono essere assunti solo se vi è loro provata carenza ossia sotto il controllo medico. Ci può essere in questi casi una malnutrizione generalizzata (con riduzione del peso e della massa corporea, gonfiore alle caviglie, importante spossatezza) b) In caso di stenosi serrata dell’ultima ansa del piccolo intestino (specie in presenza di sintomi ostruttivi: dolore, stipsi) è importante escludere alimenti ad alto contenuto di scorie c) In generale, evitare cibi a rischio di causare infezioni intestinali e tutelarsi nell’alimentazione in Paesi dove l’igiene è scarsa. Una tossinfezione alimentare o una comune gastroenterite possono, infatti, riacutizzare la malattia intestinale. Infine, non bisogna dimenticare che la presenza di MC non esclude la presenza concomitante di altre malattie quali la celiachia (intolleranza al glutine cioè grano e altri cereali) e l’intolleranza al lattosio. Deve essere comunque lo specialista a guidare l’eventuale esecuzione di esami al riguardo.

Com’è la prognosi della MC?

Le prospettive sono molto variabili e dipendono da molti fattori tra cui:

  • ocalizzazione ed estensione della malattia;
  • complicanze;
  • risposta individuale alle cure.

La maggioranza dei pazienti presenta problemi di modesta importanza (dolori addominali lievi e intermittenti, diarrea pure di modesta entità) e ben controllabili con la terapia medica e la dieta. Alcuni pazienti, invece, richiedono cure costanti con somministrazione di alte dosi di cortisonici e altri farmaci al fine di controllare l’attività della malattia. Altri possono richiedere piu’ interventi chirurgici per trattare frequenti occlusioni intestinali. Altri ancora possono subire un solo intervento per “ileite” senza avere più grossi problemi. E’ da sottolineare, comunque, che la storia naturale della malattia, com’è nota e viene descritta oggi, si riferisce all’era precedente l’uso dei farmaci biologici. Ossia a un periodo in cui la terapia medica non si era mai dimostrata in grado di ritardare o impedire l’aggravamento della malattia. Almeno potenzialmente, i nuovi farmaci potrebbero essere in grado di farlo.

E’ necessario ricorrere all’intervento chirurgico?

L’intervento chirurgico fa parte della storia naturale della MC aggressiva che conduce a una stenosi e ostruzione intestinale di tipo fibrotico in una considerevole proporzione di pazienti. L’intervento chirurgico può anche essere necessario per la malattia fistolizzante. Purtroppo, come noto, a seguito dell’intervento chirurgico, la malattia spesso si ripresenta immediatamente a monte della zona rimossa. Non vi sono prove convincenti che i farmaci utilizzati sinora siano in grado di impedire questa recidiva. Esiste la possibilità, almeno teorica, che una terapia medica assai efficace, instaurata nelle fasi ancora iniziali della terapia, possa forse controllare a lungo la MC e posticipare o addirittura fare evitare l’intervento chirurgico. Numerosi studi sono in corso per testare questa ipotesi.

Quali sono i problemi nella sfera sessuale?

Com’è noto non vi è alcun problema nel formare una famiglia. Gli uomini con MC sono di solito fertili, sebbene in rari casi l’assunzione di particolari farmaci possa dare transitorie alterazioni a carico degli spermatozoi. Da tenere presente che l’uso di metotrexate, un immunosoppressore usato a volte al posto dell’azatioprina, va interrotto almeno sei mesi prima della concezione, essendo un farmaco altamente teratogeno (dannoso per l’embrione).

…e in caso di gravidanza?

Benché sia stata dimostrata una maggiore incidenza di parti prematuri e di basso peso alla nascita, non è mai stato dimostrato un aumentato rischio di aborti spontanei, nati morti o morti neonatali. In generale, le donne possono condurre in porto una gravidanza senza complicanze, purché il concepimento avvenga in un periodo di remissione. Infatti, il rischio maggiore, per il feto e per la madre è l’attività della malattia e non i farmaci assunti in gravidanza (con l’eccezione del metotrexate, tutti appaiono sicuri anche se i dati che si riferiscono a Infliximab e azatioprina sono al momento ancora scarsi.)

La MC è ereditaria?

Non è una malattia ereditaria nel senso stretto del termine, come lo possono essere l’anemia mediterranea e l’emofilia, che sono considerate malattie genetiche, trasmissibili cioè attraverso i cromosomi.Tuttavia esiste una predisposizione familiare nello sviluppo di questa malattia e un aumentato rischio, per la progenie, di averla a sua volta. Tale rischio è difficile da quantificare perché gli studi in questo ambito sono pochi. La possibilità che un figlio sviluppi la malattia non deve però impedire a una coppia che lo desideri di avere figli. Tale possibilità, infatti, appare al momento piuttosto bassa. Inoltre, verosimilmente in futuro saranno disponibili dei test non invasivi per sospettare una diagnosi di MC anche nella persona asintomatica ma a rischio (come, appunto, chi ha un genitore con MC). C’è da dire, infine, che non è mai stato dimostrato che un componente della famiglia possa trasmettere la malattia ad un altro in modo orizzontale (per contatto diretto come, per es. le malattie infettive).

COLITE ULCEROSA

Cos’è la Colite Ulcerosa?

La Colite Ulcerosa (CU) è una malattia infiammatoria intestinale che interessa il retto ed il colon. L’intestino tenue non è mai interessato dall’infiammazione. E’ una malattia cronica caratterizzata da fasi di attività alternate a fasi di remissione completa;nel corso delle fasi di attività l’infiammazione interessa la mucosa, ossia la superficie più interna della parete intestinale, che diventa arrossata, fragile ed ulcerata. La malattia interessa il retto in tutti i casi e può “estendersi” ai segmenti a monte del colon in modo uniforme e continuo.

A seconda dell’estensione delle lesioni a carico del colon possiamo distinguere schematicamente vari tipi di CU:

  • La colite distale (60% dei casi), che comprende la proctite (in cui solo il retto è interessato) e la proctosigmoidite (con interessamento anche del sigma).
  • La pancolite (15 % dei casi), che interessa il retto e la totalità del colon.
  • Le forme subtotali (25% dei casi) comprese tra le forme distali e la pancolite.

Quali sono le differenze con la Malattia di Crohn?

La diagnosi di M. di Crohn e colite ulcerosa è basata sulla combinazione di dati clinici, endoscopici, istologici e radiologici. Alcuni aspetti clinici possono essere similari alla malattia di Crohn tuttavia, contrariamente alla colite ulcerosa, quest’ultima può interessare tutti i segmenti del tratto gastro-enterico, dalla bocca all’ano, in genere in modo discontinuo; inoltre, nella malattia di Crohn, l’infiammazione interessa la parete intestinale a tutto spessore.

…e con la colite indeterminata?

Il termine di colite indeterminata è stato introdotto dagli anatomopatologi per indicare quei campioni operatori che mostravano la presenza di caratteristiche sia della CU che della MC. Negli anni più recenti, il termine di Colite indeterminata è stato utilizzato più ampiamente per includere tutti i casi con evidenza endoscopica, istologica e radiografica di un’infiammazione cronica confinata al colon, ma con assenza di criteri diagnostici certi di CU o MC. In genere, questa diagnosi va considerata come diagnosi temporanea, nel senso che il follow-up attento dovrebbe orientare verso l’una o l’altra diagnosi. Tuttavia, esiste anche la possibilità che la Colite indeterminata possa essere un’entità a se stante.

Quale è la diffusione della CU nella popolazione italiana?

La frequenza della CU varia da una nazione all’altra; il massimo tasso di incidenza si riscontra nell’Europa del nord west e negli Stati Uniti. In Italia il numero di nuovi casi all’anno è compreso tra 6 e 8 su 100.000 abitanti. Si può calcolare che in Italia ci siano tra i 60 e i 100.000 casi di CU, con una distribuzione sostanzialmente equilibrata trai sessi. La malattia può insorgere a tutte le età ma di solito si manifesta nel giovane adulto.

Quali sono le cause dell’insorgenza della CU?

Restano attualmente sconosciute. Molteplici fattori possono essere implicati.

  • un fattore genetico: esiste una predisposizione genetica per la CU. La malattia è più frequente nei parenti di primo grado di un paziente affetto, rispetto alla popolazione generale ed è più frequente in determinate popolazioni. La presenza di un familiare di primo grado affetto da CU è, al momento, il maggior fattore di rischio per lo sviluppo della malattia.
  • un fattore infettivo: sembra che certi batteri o virus possano intervenire quantomeno nei processi di riacutizzazione della malattia.
  • fattori immunologici: anomalie a livello della regolazione del sistema immunitario sono state ben descritte nei pazienti con CU, soprattutto a livello del sistema immune….. della mucosa intestinale.
  • ruolo della flora batterica intestinale: vi è evidenza di una ridotta tolleranza immunologica nei confronti della propria flora batterica nei pazienti con MICI; inoltre, vi è evidenza di un’alterazione della flora con evidenza di aumento di batteri potenzialmente patogeni e riduzione delle concentrazione di batteri “protettivi”, come lattobacilli e bifido batteri, anche se un unico agente infettivo causale della malattia non è mai stato identificato.
  • In ogni caso la CU non è né contagiosa né ereditaria in senso stretto.

Come si manifesta la malattia?

In genere, le manifestazioni cliniche dipendono in buona parte dall’estensione della malattia e dall’intensità dell’infiammazione. Le principali comprendono sintomi di natura intestinale. La rettorragia (passaggio di sangue dal retto) è costante. La Proctite si manifesta con sanguinamento, emissione di muco e tenesmo, ovvero stimolo frequente all’evacuazione.Le formedistali si manifestano con diarrea ed emissione di sangue e muco. Nelle forme più severe possono apparire dolore addominale, febbre, dimagrimento. Più raramente abbiamo un corteo di sintomi extraintestinali: più spesso a carico delle articolazioni, della pelle, degli occhi e del fegato.

Quali esami sono necessari per diagnosticare con certezza una CU?

La diagnosi di CU dipende da un insieme di dati clinici e test diagnostici. L’esame endoscopico del colon (colonscopia) costituisce l’esame cardine in questi pazienti. All’esordio, permette la diagnosi sia attraverso l’aspetto macroscopico, che attraverso l’esame istologico di campioni della mucosa. Nel follow-up del paziente, inoltre, permette di stabilire due criteri fondamentali per un corretto approccio terapeutico: l’attività endoscopica della malattia, che talora non si correla con l’entità dei sintomi, e l’entità del coinvolgimento del colon. La colonscopia realizzata con lo strumento flessibile permette di esaminare direttamente tutto il colon. Quest’ultimo esame necessita di preparazione, eseguita con purganti assunti per os e permette nello stesso tempo di eseguire biopsie della mucosa. Altri esami frequentemente utilizzati nella diagnosi o nel follow-up di CU sono quelli ematochimici, gli esami microbiologici delle feci, gli esami radiologici ed ecografici. In certi casi, nonostante l’uso di esami complementari, e malgrado l’esperienza dell’operatore, é difficile porre una diagnosi esatta nel corso del primo attacco. In questo caso saranno spesso il decorso clinico e l’evoluzione a dirimere i dubbi diagnostici.

Negli esami di controllo da effettuare, esiste una periodicità da rispettare?

Sicuramente è opportuno eseguire dei controlli clinici e laboratoristici periodici (ad esempio ogni 6 mesi), con esecuzione di un esame endoscopico (rettoscopia o, meglio, colonscopia parziale o totale) in caso di ricomparsa dei sintomi della malattia soprattutto quando non vi è una risposta adeguata alla terapia instaurata. Dopo 8/10 anni dall’esordio della malattia è inoltre necessario iniziare un programma organizzato di sorveglianza endoscopica con colonscopie periodiche accompagnate da biopsie multiple.

Le riacutizzazioni della malattia sono frequenti?

E’ impossibile predire la frequenza degli attacchi ma circa 1 o 2 recidive all’anno sono comuni. La frequenza delle recidive è sicuramente ridotta dal trattamento di mantenimento ed è minore quando si ottiene una completa remissione endoscopica ed istologica. Purtroppo esistono anche forme sub-acute o croniche che possono comportare un problema per la vita di relazione del paziente.

Quali sono le complicanze della malattia?

Si possono verificare sia complicanze di tipo intestinale che complicanze di tipo extraintestinale. Nel caso di un attacco severo, è necessaria l’ospedalizzazione e l’instaurazione di un trattamento intensivo per evitare complicanze quali il Megacolon tossico, dilatazione tossica del colon, che necessia di un rapido intervento chirurgico per evitare la perforazione, e la sepsi. L’eccessiva perdita di sangue e di liquidi può indurre una anemizzazione e turbe idro-elettrolitiche anche molto gravi.

Quali sono, in particolare, le complicanze extraintestinali?

Si distinguono in:

  • Cutanee (5-20%): Eritema nodoso (nodulo sottocutaneo dolente ed arrossato); Pioderma gangrenoso (ulcerazioni che manifestano una certa difficoltà a guarire).
  • Articolari (2-20%): assiali (spondilite anchilosante, sacro-ileite) e periferiche (artriti enteropatiche, di Tipo 1 o pauciarticolari e di Tipo 2 o poliarticolari) con andamento correlato all’attività della colite.
  • Oculari (1-3%): irite, episclerite e uveite.
  • Epatiche (5-50%): calcolosi della colecisti, steatosi, Colangite sclerosante.
  • Renali (1-10%); nefrolitiasi e amiloidosi.

La colite ulcerosa aumenta il rischio di cancro del colon?

Esiste un aumentato rischio di cancro del colon-retto correlato con la durata e l’estensione della malattia, fattori indipendenti di rischio. Il rischio di sviluppo di una neoplasia diventa maggiore che nella popolazione normale dopo una durata di malattia di 8-10 anni. A maggior rischio sono i pazienti con estensione totale e sub-totale della malattia e con un andamento cronicamente attivo. Altri fattori che aumentano il rischio sono l’essere affetti anche da colangite sclerosante e avere dei familiari con storia di carcinoma del colon. Studi recenti hanno comunque mostrato che il rischio di cancro nella CU è stato, nel passato, sopravvalutato, e se viene condotta una attenta politica di screening e di follow up, una terapia cronica corretta (la mesalazina ha mostrato di recente un effetto chemiopreventivo), il rischio dell’insorgenza di un carcinoma in colite ulcerosa è di poco superiore a quello della popolazione generale.

Quale é il trattamento medico della CU?

Poiché la causa della CU rimane ignota, non esiste un trattamento medico in grado di ottenerne una completa guarigione.

Il trattamento della riacutizzazione si avvale delle seguenti categorie di farmaci:

  • Salicilati: ovvero Salazopirina (associazione tra un sulfamidico ed il 5-ASA) e i preparati contenenti il 5-ASA, sia in formulazioni orali che locali (supposte , clismi, gel, schiume).
  • Corticosteroidi tradizionali sistemici (per via orale e parenterale).
  • Immunosoppressori quali l’azatioprina , la 6-mercaptopurina e il Metotrexate che hanno un’efficacia che si evidenzia dopo 2-3 mesi di trattamento (prevalentemente utilizzati nei pazienti cortico-dipendenti o con cronica attività della malattia).
  • Ciclosporina, immunosoppressore ad azione rapida che ha mostrato efficacia sia se somministrato ev che per os nella forme severe di CU che non rispondevano alla terapia con corticosteroidi per ev.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati farmaci con particolari caratteristiche. IN particolare essi sono rappresentati da:

  • i corticosteroidi a scarso assorbimento quale il Beclometasone dipropionato, che esiste sia in formulazioni topiche che orali a rilascio nell’ileo terminale e nel colon. Questi farmaci possono essere utili nei pazienti con malattia ad attività lieve-moderata che non hanno risposto, o che hanno risposto solo parzialmente, alla terapia con preparazioni a base di 5-ASA.
  • L’infliximab, anticorpo monoclonale anti-TNF α, che si somministra in infusioni endovenose e solo in regime ospedaliero. Questo farmaco ha mostrato grande efficacia, sia nei pazienti con colite severa non rispondente alla terapia intensiva con corticosteroidi sistemici, sia nell’indurre la remissione nei pazienti con malattia cronicamente attiva e non rispondente agli steroidi e agli immunosoppressori.
  • I probiotici: preparazioni probiotiche hanno mostrato, in alcuni studi preliminari (che necessitano di ulteriori conferme), efficacia nel mantenimento della remissione e nel trattamento delle forme lievi-moderate.

Come abbiamo detto, sono parametri fondamentali per un corretto approccio terapeutico nella malattia attiva:

  • il grado di attività;
  • l’estensione dell’infiammazione.

E’, infatti, importante distinguere fra attacchi di grado lieve-moderato, che vengono in genere gestiti ambulatoriamente, dagli attacchi severi che necessitano dell’ospedalizzazione e di un trattamento intensivo con corticosteroidi per ev. L’altra importante distinzione è quella fra coliti distali/coliti sinistre (queste ultime con estensione della infiammazione fino alla flessura splenica) dalle forme di colite sub-totale o totale. Nel primo caso la terapia topica rappresenta la prima scelta, mentre nelle forme estese non può essere sufficiente perché non è in grado di raggiungere le sedi prossimali di malattia.La terapia di mantenimento, per prevenire l’insorgenza di una nuova riaccensione, è basata sulla salazopirina ed i farmaci a base di 5-ASA. Nelle forme croniche resistenti al trattamento si può eventualmente utilizzare l’azatioprina, un immunosoppressore di grande efficacia che tuttavia impone una sorveglianza clinica e laboratoristica rigorosa.

Quando è necessario un intervento chirurgico?

La chirurgia è necessaria nelle forme severe che non rispondono entro breve, (7-10 giorni), ad un trattamento intensivo con corticosteroidi ev, ciclosporina o Infliximab, oppure nelle forme croniche, invalidanti, resistenti al trattamento medico, o corticodipendenti (con effetti indesiderati importanti). Ovviamente, l’intervento è necessario quando la malattia viene complicata dall’insorgere di un carcinoma o di una displasia grave, lesione chiaramente precancerosa. In tutti i casi, il colon è asportato totalmente. Per ciò che riguarda il retto abbiamo due opzioni:

  • la conservazione del retto con anastomosi ileo rettale, che però espone al rischio di nuove riaccensioni del processo infiammatorio nel retto residuo.
  • la rimozione del retto ed il confezionamento con l’intestino tenue di un ileo ano anastomosi, con pouch o tasca ileale che sostituisce il retto. Tale intervento permette di rimuovere completamente la malattia.

In tutti i due casi l’ano è conservato e si ripristina la canalizzazione attraverso di esso; la scelta tra le due procedure è condizionata dal grado di interessamento del retto, la qualità dello sfintere anale e l’età del paziente.

Eseguito l’intervento chirurgico, vi è un rischio di recidiva?

Il rischio di recidiva esiste solo nel caso di ileo-retto-anastomosi, con possibilità di riaccensione dell’infiammazione nel retto residuo.

Nel caso di intervento di ileo-ano-anastomosi con pouch si può verificare, nel 15-30% dei casi, una pouchite, ovvero l’infiammazione della pouch ileale o neo-ampolla rettale, che in genere recede rapidamente con terapia antibiotica ed è, probabilmente, dovuta alla stasi fecale e quindi alla eccessiva presenza di batteri all’interno della pouch, che è rivestita da mucosa ileale non abituata a contenere alte concentrazioni di batteri. I probiotici ad alte concentrazioni hanno mostrato grande efficacia nella prevenzione dell’esordio della pouchite e nella prevenzione delle recidive.

Qual è il ruolo dell’alimentazione nella cura della CU?

Non esistono evidenze che suggeriscano un ruolo dell’alimentazione nella patogenesi, nella comparsa delle recidive della malattia o nella terapia della CU. E’ fondamentale, nei pazienti con malattia severa, un ripristino di condizioni di nutrizione normali, anche se né la terapia nutrizionale parenterale né il digiuno hanno mostrato un effetto sull’evoluzione della severità della malattia.L’unica indicazione che si può consigliare ai pazienti con CU è quella di ridurre le fibre (frutta, verdura, cibi integrali) nelle fasi acute con diarrea per non aumentare questo sintomo invalidante…..

Il fumo esercita una funzione nell’aggravamento della malattia?

Al contrario di quanto avviene nella M. di Crohn, in cui il fumo rappresenta un importante fattore di rischio sia per le recidive che per le complicanze, gli interventi chirurgici e le recidive post-chirurgiche, il fumo nella colite ulcerosa sembra svolgere in realtà un effetto protettivo. Per tale motivo sono stati condotti studi clinici con l’impiego di preparazioni contenenti nicotina (cerotti transdermici o clismi) peraltro con risultati solo in parte positivi e con frequenti effetti collaterali.

La colite ulcerosa è compatibile con una vita normale?

Nella grande maggioranza dei casi i pazienti riescono ad avere una normale qualità di vita. Le uniche limitazioni si hanno quando la malattia è in fase attiva, soprattutto se l’attività è particolarmente intensa.La gravidanza non è assolutamente controindicata. E’ consigliabile pianificarla quando la malattia è in stabile remissione e in presenza di una sorveglianza medica attenta.

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